• English
  • Srpski
Pozovite nas 011 3692 932

Anemija usled nedostatka gvožđa – sideropenična anemija

Deficit gvožđa je najčešći uzrok anemije u svakom životnom dobu i u svim delovima sveta. Najviše pogađa žene u reproduktivnom periodu, trudnice i dojenčad.

Metabolizam gvožđa

Gvožđe (Fe) je najzastupljeniji oligoelemenat u organizmu i sastavni je deo hemoglobina, mioglobina i brojnih enzima.  Ima važnu ulogu u  metaboličkim procesima jer može reverzibilno da menja svoju valencu  (Fe3+ Fe2+).

Ukupna količina Fe u organizmu iznosi 3-5g, pri čemu se oko 2,5g nalazi u hemoglobinu.U organizmu, Fe je raspoređeno u aktivnom metaboličkom polu –funkcionalno (hemoglobin, mioglobin i enzimi); transportno (transferin) i u skladištima (feritin i hemosiderin). Uskladišteno Fe i Fe vezano za transferin je trovalentno (Fe3+). Kroz ćelijske membrane Fe može prolaziti samo aktivnim transportom u dvovalentnom obliku (Fe2+). U hemoglobinu se nalazi dvovalentno Fe i sposobnost za prenos kiseonika najviše zavisi od prisustva dvovalentnog Fe u molekuli.

Dnevne potrbe za Fe kreću se od 1-2mg , zavise od životne dobi i obezbeđuju se unošenjem Fe mešovitom hranom  koja sadrži 10-20mg Fe, od čega se apsorbuje oko 10% unetog Fe u duodenumu i gornjem delu jejunuma.

U hrani se nalazi mešavina dvovalentnog (hemsko Fe) i trovanentnog Fe (nehemsko, Fe biljne hrane). Nehemsko Fe  uglavnom se nalazi u obliku feri-jona i potrebno je da se redukuje u fero-jon da bi se apsorbovalo. Želudačni sok, stabilizuje jonski oblik Fe i pospešuje njegovu apsorpciju. Jedinjenja koja poseduju izrazit redukcioni potencijal, kao što je vitamin C, poboljšavaju apsorpciju Fe. Žuč olakšava apsorpciju. Antacidi, inhibitori protonske pumpe i histaminski H2 blokatori, kafa, čaj, kalcijum, vino inhibiraju apsorpciju Fe.

Dnevni gubitak Fe je 1-2mg, što je posledica deskvamacije ćelija epitela crevne sluzokože, bubrežnih kanalića, epiderma kao i uklanjanja dlaka i noktiju. Male količine gube se sekretima (znoj, sebum i žuč). Kod žena menstrualnim krvarenjem gubi se 17-35mg Fe mesečno.

Uzroci deficita gvožđa

Homeostaza Fe je visoko regulisan proces tako da je dnevni gubitak Fe uravnotežen apsorpcijom Fe. Kada postoji deficit Fe u organizmu, apsorpcija Fe u duodenumu se može utrostručiti (umesto 1-2mg apsorbuje se 3-6mg Fe tokom 24 časa). Deficit Fe nastaje kada gubitak Fe prevaziđe apsorptivni kapacitet tankog creva.

Uzroci deficita Fe:

  1. nedovoljan unos Fe hranom (vegetarijanci, alkoholičari);
  2. smanjena apsorpcija Fe u digestivnom traktu (resekcije želudca i creva, celijačna bolest, upalne bolesti creva i dr.);
  3. povećan gubitak Fe iz organizma (hroničan gubitak krvi);
  4. povećane potrebe za Fe : trudnoća, dojenje, brz rast;
  5. funcionalni deficit Fe (terapija eritropoetinom).

Najčešći uzrok deficita Fe su hronična krvarenja, pri čemu se deficit Fe razvija postepeno, bez simptoma tokom više meseci ili godina. Kako 1 ml krvi sadrži 0,5mg Fe, i manja hronična krvarenja, izazivaju značajan gubitak Fe.

Od hroničnih krvarenja kod žena u reproduktivnom periodu, obilna krvarenja u obliku meno i /ili metroragija najčešći su uzrok deficita Fe i sideropenijske anemije. U toku normalnog menstrualnog ciklusa gubitak krvi iznosi 35-80ml. Ukoliko se gubi više od 80ml krvi (40mg Fe)  dolazi do deficita Fe jer se gubitak Fe teško može nadoknaditi  apsorpcijom Fe putem hrane.

Kod odraslih muškaraca i žena u menopauzi deficit Fe najčešće je izazvan hroničnim krvarenjem iz digestivnog sistema. Ako je gubitak Fe putem stolice > 6mg/dan nastaće negativan bilans Fe, koji će ukoliko krvarenje traje duže, dovesti do deficita Fe u organizmu.

U razvoju deficita Fe u organizmu razlikuju se  tri stadijuma:

  1. STADIJUM PRAŽNJENJA REZERVI GVOŽĐA (prelatentni stadijum deficita Fe)
    • feritin seruma snižen;
    • ne postoje biohemijski i hematološki znaci deficita.
  1. STADIJUM DEFICITA GVOŽĐA BEZ ANEMIJE (latentni stadijum deficita Fe)
    • snižen serumski feritin;
    • sniženo serumsko Fe;
    • snižena saturacija transferina;
    • povišen serumski transferin;
    • povećana serumska koncentracija transferinskih receptora.
  1. STADIJUM DEFICITA GVOŽĐA S ANEMIJOM (ispoljen deficit Fe)
    • saturacija transferina manja od 16%;
    • klinički i laboratorijski pokazatelji sideropenijske anemije.

Klinička slika

Simptomi i znaci sideropenijske anemije posledica su:

  1. osnovne bolesti koja je uzrok anemije
  2. same anemije ( simptomi i znaci anemijske hipoksije-slabost, zamor, lupanje srca, otežano disanje pri naporu, glavobolja, razdražljivost i dr.)
  3. poremećaja funkcije tkiva i organa zbog redukovane aktivnosti enzima koji sadrže Fe
    • promene na jeziku – atrofični glositis (jezik je crven, gladak, bez filiformnih papila, osetljiv pri dodiru s hranom);
    • stomatitis angularis (naprsline sluznice usana i okolne kože u uglovima usana);
    • disfagija (otežano gutanje čvrste hrane);
    • promene u zelucu (svi stepeni gastritisa, od površinskog do atrofično);
    • koilonihija (konkavni, čunasti ili kašikasto izdubljeni nokti).

Sideropenijska anemija je hipohromna, mikrocitna anemija.Vrednosti Hb i Hct su snižene u zavisnosti od stepena deficita gvožđa. Eritrocitne kvantitativne konstante ( MCV, MCH i MCHC) su snižene. U deficitu Fe parametar RDW(opseg distribucije dijametra eritrocita) je povišen i ukazuje da je populacija cirkulišućih eritrocita različite veličine (anizocitoza).

Koncentracija Fe u plazmi je snižena i slab je pokazatelj ukupne količine Fe u organizmu, jer se u plazmi nalazi samo mali deo ukupnog Fe, a na vrednosti Fe utiču mnogi  faktori (pol, životna dob, trudnoća, kontraceptivna sredstva, fizički i psihički stres i dr). Smatra se da je nivo serumskog feritina najosetljiviji  dijagnostički test za utvrđivanje deficita Fe i u korelaciji je sa količinom uskladištenog Fe. Niska koncentracija feritina (<25µg/L) je siguran pokazatelj deficita Fe, a koncentracija feritina iznad 100µg/L ukazuje na adekvatnu količinu rezervnog Fe i malu verovatnoću postojanja sideropenije. Pri tumačenju rezultata treba uzeti u obzir činjenicu da je feritin pozitivni reaktant akutne faze inflamatornog odgovora, tako da je sinteza feritina u zapaljenskom odgovoru povećana.

Lečenje

Terapija sideropenijske anemije se sprovodi lečenjem osnovne bolesti i nadoknadom gvožđa.

Cilj lečenja anemije je normalizacija koncentracije hemoglobina u krvi i popunjavanje rezervi Fe u organizmu.

Lečenje gvožđem treba započeti odmah, ne čekajući da se utvrdi uzrok deficita Fe. Preparati Fe se mogu davati oralno ili parenteralno. Najlakši i najsigurniji način nadoknade Fe je primena peroralnih preparata gvožđa koji sadrže Fe u dvovalentnom i trovalentnom obliku. Od lekova koji sadrže Fe u dvovalentnom obliku najčešće se primenjuju feroglukonat, ferofumarat i ferosulfat.

Feroglukonat je pokazao visoku efikasnost u primeni koja se ogleda brzim porastom vrednosti kako hemoglobina, tako i feritina. Takođe upotreba  fero glukonata ima mali broj neželjenih gastrointestinalnih efekata u vidu mučnine, opstipacije ili dijareje.

Dvovalentni oblici Fe se mogu naći na tržištu u tečnoj i čvrstoj formi. Tečna forma pokazuje brzu apsorciju i samim ti i brzo podizanje vrednosti hemoglobina što dovodi do gubitka simptoma anemije.

Od oblika sa trovalentnim Fe u upotrebi su ferihidroksi-polimaltozat i feriproteinsukcinat. Kod odraslih, dnevne doze treba da sadrže od 100mg do 200mg elementarnog Fe.

Određeni oligoelementi i vitamini koji se unose zajedno sa preparatima Fe imaju pozitivan efekat na ishod terapije.

Bakar ima jako pozitivan efekat na tretman anemije jer deluje na svakom koraku hematopoeze i omogućava bolju iskoristljivost dvovalentnog Fe.

Mangan kao katalizator mnogih reakcija u organizmu takođe pokazuje sinergidtičku efekat sa preparatima Fe.

Vitamin C u terapiji anemije zajedno sa trovalentnim preparatima Fe ima pozitivan efekat jer ubrzava proces redukcije trovalentnog u dvovalentno Fe.

Gvožđe se najbolje apsorbuje kada se uzima 1-2 časa pre jela uz vitamin C, dok uzimanje Fe s hranom smanjuje apsorpciju za 40-50%.

Većina pacijenata dobro toleriše oralnu terapiju, ali 10-20% mogu imati simptome nepodnošenja.

Najčešći neželjeni efekti su: muka, povraćanje, gorušica, metalni ukus u ustima, neprijatnost u epigastrijumu, abdominalni bolovi, dijareja, opstipacija (tamno-zelenkasto prebojena stolica). Ove smetnje mogu se ublažiti uzimanjem Fe s  hranom, smanjenjem doze Fe i uzimanjem tableta Fe koje sadrže manju koncentraciju preparata.

Odgovor na terapiju čini:

  • porast retikulocita koji nastaje 3-5 dana posle adekvatne terapije Fe i dostiže maksimum 8-10 dana, a zatim dolazi do pada broja retikulocita;
  • povećanje koncentracije hemoglobina treba da iznosi 20g/L tokom 3 nedelje; istovremeno sa porastom vrednosti hemoglobina povećava se i vrednost MCV. Normalizacija Hb se postiže za 2-4 meseca.

Posle korigovanja anemije, lečenje se nastavlja radi popune depoa Fe još 4-6 meseci ili dok vrednosti feritina u serumu ne dostignu 50 µg/L.

Kod žena u reproduktivnom periodu, posle završene terapije, kontrole se sprovode u razmaku 4-6 meseci.

Parenteralna primena Fe ne ubrzava oparavak hemoglobina, ali oporavak rezervnog Fe je brži. Ovakav način lečenja nosi i određene opasnosti, posebno od reakcija preosetljivosti, zato parenteralno lečenje treba primeniti kod:

  • poremećaja apsorpcije Fe uslovljenog gastroenterološkim oboljenjima;
  • nepodnošljivosti peroralne terapije ili slabog učinka terapije;
  • namernog neuzimanja tableta Fe zbog nekoperativnosti bolesnika;
  • teške anemije koju treba brzo korigovati i pre izvođenja velikih hirurških intervencija;
  • postoperativnog perioda kada anemija nije korigovana preoperativno ili je izazvana/pogoršana velikim perioperativnim gubicima krvi;
  • fukcionalnog deficita Fe tokom primene eritropoetina.

Obzirom da se intravenskom primenom Fe u organizam unosi definisana količina Fe, potrebno je izračunati količinu Fe koju treba nadoknaditi.

U slučajevima teške anemije, kada je Hb<60g/L, lečenje  se otpočnjei transfuzijama eritrocita i nastavlja preparatima gvožđa.